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Herzlich Willkommen

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig vor Ihrem Termin aus. Ihre Angaben helfen uns, Ihre gesundheitliche Situation, mögliche hormonelle Veränderungen sowie relevante Vorerkrankungen und Therapien umfassend zu erfassen. Wenn Sie eine Frage nicht beantworten können, wählen Sie bitte ‚nicht bekannt‘.

1. PERSÖNLICHE ANGABEN

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Größe in cm

Aktuelles Gewicht in kg

Beruf/Tätigkeit

2. AKTUELLER ANLASS

Was ist der Hauptgrund für Ihren Termin?

Welche Beschwerden oder gesundheitlichen Veränderungen beschäftigen Sie derzeit besonders?

Seit wann bestehen diese Beschwerden?

3. ZYKLUS UND MENOPAUSE

Wie ist Ihre aktuelle Menstruationssituation?

Alter bei der ersten Menstruation

Datum bzw. ungefährer Zeitpunkt der letzten Menstruation

Wie hat sich Ihr Zyklus in den letzten Jahren verändert?

Bestehen aktuell ungewöhnliche oder ungeklärte vaginale Blutungen?

A
B

4. MENOPAUSE-SYMPTOMSCORE (Greene-Scale)

Bitte bewerten Sie die folgenden Symptome nach Intensität: 0=keine, 1=leicht, 2=mittel, 3=stark, 4=sehr stark.

Hitzewallungen / Schweißausbrüche

Herzbeschwerden, Herzklopfen oder Herzrasen

Schlafstörungen

Depressive Verstimmung

Reizbarkeit

Ängstlichkeit / innere Unruhe

Körperliche und geistige Erschöpfung

Veränderungen der Sexualität

Blasenbeschwerden

Vaginale Trockenheit

Gelenk- und Muskelbeschwerden

5. WEITERE AKTUELLE BESCHWERDEN

Treffen folgende Beschwerden auf Sie zu?

6. SCHWANGERSCHAFTEN UND GEBURTEN

Anzahl Schwangerschaften

Anzahl Geburten

Anzahl Kaiserschnitte

Anzahl Fehlgeburten

Anzahl Schwangerschaftsabbrüche

Gab es relevante Komplikationen während einer Schwangerschaft oder Geburt?

A
B

7. GYNÄKOLOGISCHE VORGESCHICHTE

Wurden bei Ihnen folgende Erkrankungen festgestellt?

8. OPERATIONEN

Wurden Sie bereits operiert?

A
B

Wurde Ihre Gebärmutter entfernt?

A
B

Sind beide Eierstocke noch vorhanden?

9. VERHÜTUNG

Verwenden Sie aktuell eine Verhütungsmethode?

Falls hormonell / Spirale (Name/Typ/seit wann?):

10. HORMONTHERAPIE

Nehmen Sie aktuell Hormone zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden?

A
B

Welche Hormone?

Details (Präparat, Dosierung, Art, seit wann):

Haben Sie früher bereits eine Hormontherapie angewendet?

A
B

11. ERKRANKUNGEN UND VORERKRANKUNGEN

Wurden bei Ihnen folgende Erkrankungen festgestellt?

Bitte geben Sie, soweit bekannt, Erkrankung, Diagnosejahr und aktuelle Behandlung an:

12. KREBSERKRANKUNGEN

Hatten Sie jemals eine Krebserkrankung?

A
B

13. MEDIKAMENTE

Nehmen Sie aktuell regelmäßig Medikamente ein?

A
B

Nehmen Sie Medikamente bei Bedarf?

A
B

14. NAHRUNGSERGÄNZUNGSMITTEL

Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel?

15. ALLERGIEN UND UNVERTRÄGLICHKEITEN

Bestehen Allergien?

A
B

Bestehen Medikamentenallergien?

A
B

Bestehen bekannte Nahrungsmittelunverträglichkeiten?

A
B

16. FAMILIENANAMNESE

Sind folgende Erkrankungen bei Eltern, Geschwistern oder Großeltern aufgetreten?

Ist eine genetische Mutation (z.B. BRCA) bekannt?

A
B
C

17. GEWICHT UND STOFFWECHSEL

Hat sich Ihr Gewicht in den letzten 5 Jahren deutlich verändert?

A
B

18. SCHLAF

Wie viele Stunden schlafen Sie durchschnittlich?

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Schlafqualität

19. BEWEGUNG

Wie häufig bewegen Sie sich mindestens 30 Min?

Betreiben Sie Krafttraining?

Bestehen körperliche Einschränkungen?

A
B

20. ERNÄHRUNG, VERDAUUNG UND GENUSSMITTEL

Ernährungsweise:

Verdauungsbeschwerden:

Alkoholkonsum:

Rauchen:

21. PRÄVENTION UND VORSORGE

Letzte Vorsorge/Mammographie/Darmkrebsvorsorge (Jahr):

Wurde bereits eine Knochendichtemessung (DXA) durchgeführt?

A
B

22. VORHANDENE BEFUNDE

Liegen aktuelle Laborbefunde oder andere relevante medizinische Befunde vor?

A
B

23. ABSCHLUSS

Gibt es weitere medizinische Informationen, die wir kennen sollten?

Gibt es etwas, das Sie bei Ihrem Termin unbedingt besprechen möchten?